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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realização de teleconsultas

O Conselho Federal de Medicina recomenda o uso de Termo de Consentimento livre e Esclarecido para a realização de telemedicina. O termo abaixo foi baseado em sugestões de algumas sociedades médicas. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realização de teleconsultas: Autorizo o Dr. Carlos Henrique Horta Lima, inscrito no CRM-SP sob o nº 59338 para realizar o atendimento através de telemedicina. Declaro ter ciência que: (i)        o atendimento por telemedicina possui algumas limitações; (ii)       poderá ser necessária a realização de exames complementares, a critério do médico; (iii)      poderá ser necessária complementar com uma consulta presencial, a critério do médico; (iv)      deverei procurar uma unidade de pronto atendimento ou hospitalar em caso de quadro de saúde de URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA; (v)       a consulta eletrônica é individual e pontual, e não garante ao Paciente o direito ao atendimento por tempo indeterminado ou à disposição do médico em outros horários não acordados previamente entre as partes; (vi)      falhas na conexão da internet podem exigir o cancelamento e remarcação da consulta; estou ciente da necessidade de testar meu equipamento 15 minutos antes da hora agendada para a consulta; (vii)     deverei preservar e manter a confidencialidade das imagens (foto e vídeo), dos dados, dos diálogos, orientações, prescrições e todo o conteúdo referentes à teleconsulta; afirmo meu compromisso em não gravar, fotografar ou editar qualquer momento ou etapa da telemedicina empregada, assim como asseguro minha ciência que tal fato não tem o consentimento do meu médico; (viii)    autorizo a utilização de tecnologia e aplicativos da internet como forma de comunicação e remessa de receitas, pedidos de exames, relatórios, ou atestados, ciente das vulnerabilidades do sistema quanto ao sigilo da informação, assumindo eventuais riscos; (ix)       concordo com a entrega de material físico de solicitação de exames, receitas, relatórios ou atestados médicos a portador autorizado por mim, e a meu pedido, observando-se, a necessidade de proteção de todas as informações, (x)  fica a critério do médico a definição e cobrança de seus honorários bem como o período de retorno, referente ao ato de telemedicina, cujos valores devem ser acordados previamente à consulta; (xi) caso opte por não iniciar ou prosseguir o tratamento, sei que devo me dirigir ao ambulatório, hospital ou pronto-socorro/ atendimento; (xii)   estou ciente e concordo que o atendimento a distância poderá ser rejeitado, caso não venha a surtir o efeito necessário no paciente, ou poderá ser substituída pela consulta presencial, a critério do médico; (xiii) estou ciente de que nem todos os medicamentos controlados podem ter seu acesso a distância facilitado pela prescrição com certificação digital; (xiv) declaro minha ciência de que não é fornecida a renovação de receitas de medicamentos de maior risco de dependência, como hipnóticos e medicamentos de tarja preta em sua embalagem; (xv)  declaro minha ciência dos riscos advindos do tráfego de informações pela rede mundial de computadores (internet), telefone e outra ferramenta tecnológica de comunicação, isentando o médico de tal responsabilidade, pelo que expresso minha anuência e consentimento para a utilização da Telemedicina. Por fim, declaro ter lido as informações e orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito. Assim, expresso meu pleno consentimento para a realização da teleconsulta.